Межличностная психотерапия: принципы и применения.
Авторы: ДЖОН C. Макковитс, МИРНА М. Вайсман.
2004 год.

В этой статье кратко описаны фундаментальные принципы и некоторые клинические применения межличностной психотерапии (IPT), которая является ограниченным по времени, эмпирически подтвержденным лечением расстройств настроения. IPT была с большим успехом протестирована в серии клинических испытаний на пациентах с хорошим эмоциональным самочувствием и при аффективных расстройствах; в виде лечения при острых состояниях, в виде поддерживающей психотерапии и при других формах лечения.
Благодаря успешным исследованиям IPT распространяется сейчас на клиническую практику в разных странах мира.

Признание депрессивной болезни как распространенной, потенциально смертельной и экономически дорогостоящей вызвало интерес к ее лечению.
Фармакотерапия показала явные преимущества при остром и хроническом лечении основных синдромов настроения, а именно: депрессивное расстройство (MDD), дистимия и биполярное расстройство. Антидепрессанты действительно работают для большинства пациентов, но работают они до тех пор, пока пациенты продолжают принимать лекарства и все они имеют ограничения. Значительная часть медикаментов имеют побочные эффекты, которые могут привести к рецидиву аффективного расстройства.
Какая-то часть пациентов вовсе не реагируют на медикаменты, другие - отказываются принимать лекарства, а кто-то просто не может их себе позволить. Для всех этих пациентов психотерапия может быть спасением.

Двумя основными научно доказанными психотерапевтическими направлениями, которые направлены на лечение аффективных расстройств, являются когнитивная поведенческая терапия (КПТ) и межличностная психотерапия (IPT). Оба вида психотерапии ориентированы на диагноз, ограничены по времени, решают проблемы, существующие в настоящем времени и побуждают пациента восстановить контроль над своими настроением и жизнью!

IPT основывается на, так называемых, общих факторах психотерапии:

• Терапевтический альянс, в котором терапевт взаимодействует с пациентом, с помощью эмпатии.
• Терапевт помогает пациенту чувствовать, что его понимают.
• Работа с чувствами, аффектами.
• Представляет собой четкое обоснование, процесс лечения и дает успешный опыт.

Опираясь на этот фундамент, IPT придерживается двух основных принципов:
1. Депрессия – это медицинская болезнь, а не вина пациента или его личный дефект. Кроме того, это состояние лечится. Такое определение проблемы освобождает пациента от самообвинения.

2. Настроение и жизненные ситуации связаны. Основываясь на межличностной теории и психосоциологических исследованиях в области депрессии, IPT находит связь между настроением пациента и тревожными жизненными событиями, которые являются либо спусковым крючком или сопровождают пациента всю его жизнь.

Исследования показали, что к депрессии часто приводят тревожные межличностные ситуации, такие как смерть любимого человека (тяжелая утрата), конфликты (спор о роли) или некоторые другие жизненные потрясения: географический или карьерный переезд, начало или окончание брака, или других отношений, физическое заболевание (переход от роли).
Как только пациенты попадают в депрессию, симптомы заболевания ставят под угрозу их межличностное функционирование, а за этим неизбежно следуют плохие события.

Хотя эти наблюдения кажутся здравомыслящими, многие депрессивные пациенты отворачиваются от других, обвиняют себя и теряют связь с окружающим миром.

Независимо от того, сопровождают ли тяжелые жизненные события пациента всю жизнь или же предшествуют изменениям настроения, задача пациента в терапии устранить тревожные события, приобрести социальные навыки и восстановить свою жизнедеятельность.
Когда пациент сможет решить проблему в жизни, депрессивные симптомы исчезнут. Этот связанный эффект был подтвержден в клинических испытаниях, демонстрирующих эффективность IPT при депрессии.

Структура лечения.
IPT - это ограниченное по времени (около 12-16 недель) лечение с тремя этапами: начало (1-3 сеанса), середина и конец (3 сеанса).

На начальном этапе терапевт должен определить диагноз (например, большое депрессивное расстройство) и межличностный контекст, в котором расстройство возникло.
При диагностике большой депрессии терапевт использует критерии DSM-IV или МКБ-10, шкалу рейтинга депрессии Гамильтона или шкалу депрессии Бека, чтобы определить проблему как болезнь, а не своеобразный дефект пациента.

Терапевт также выявляет «межличностный инвентарь», анализирует стратегии поведения пациента в отношениях, способность к близости и, в частности, проводит оценку текущих отношений. Терапия особо фокусируется на событиях, которые могли происходить в жизни пациента: возможно умер кто-то близкий (сложная утрата), может быть существует серьезный конфликт (ролевой спор), или пациент пережил какое-то другое важное изменение жизни (переход к ролям). В относительно редких случаях какое-либо из этих событий отсутствует, но если такое случается, то основное внимание по умолчанию уделяется межличностным дефицитам.

Терапевт связывает диагноз с межличностными отношениями:
«Как мы уже говорили, вы страдаете от большой депрессии, которая является излечимой болезнью, а не вашей виной. Из того, что вы сказали мне, ваша депрессия, похоже, связана с тем, что происходит в вашей жизни прямо сейчас. Вы перестали спать, есть и начали чувствовать себя подавленным после того, как умерла ваша мать, и вам трудно было смириться с этой ужасной потерей.
Мы называем это сложной тяжелой утратой, которая является общей, поддающейся лечению формой депрессии. Я предлагаю вам пройти психотерапию в течение следующих 12 недель, чтобы я смог помочь вам справиться с этой тяжелой утратой. Если вы сможете решить эту межличностную проблему, не только ваша жизнь будет лучше, но и ваше настроение улучшится».

Эта формулировка определяет оставшуюся часть терапии. Связь между настроением и жизненными событиями является практической, а не этиологической: нет притворства, что это то, что «вызывает» депрессию. Если пациент соглашается - лечение переходит в среднюю фазу.

Другие аспекты открытия средней фазы включают в себя предоставление пациенту «роли больного» - временного статуса, признавая тем самым, что депрессивное заболевание держит пациента от функционирования в его жизни на полную мощность. Здесь же происходит установка параметров лечения таких, как сроки и ожидание, что терапия будет сосредоточена на межличностных взаимодействиях.

В средней фазе лечения терапевт использует конкретные стратегии для борьбы с тем, что из четырех потенциальных проблемных областей является самым важным. Это может привести к скорби при сложной тяжелой утрате, к разрешению межличностной борьбы в ролевом споре, к оплакиванию пациентом старой роли и взятию на себя новой роли или к уменьшению социальной изоляции при межличностных дефицитах.

Какова бы ни была направленность внимания, терапевт, будет способствовать тому, что пациент начнет говорить о своих потребностях и желаниях в межличностных отношениях, будет помогать признать гнев как нормальный сигнал и поощрять его эффективное выражение, а также будет поощрять пациента брать на себя определенные социальные риски (выступать на сцене, например).

В последних нескольких сеансах терапевт напоминает пациенту, что прекращение близится, помогает пациенту чувствовать себя более способным и независимым, анализируя его или ее значимые достижения, которые произошли во время лечения, и отмечает, что прекращение терапии само по себе является ролевым переходом, который содержит в себе как хорошие, так и болезненные аспекты.

Поскольку IPT также продемонстрировала эффективность в качестве поддерживающего лечения рецидивирующего депрессивного расстройства, и поскольку у таких пациентов было несколько эпизодов и они с большей вероятностью заболеют снова, терапевт и пациент могут принять решение о прекращении острого лечения в соответствии с графиком, а затем договориться о менее интенсивной дозировке (например, ежемесячные, а не еженедельные сеансы).
Позиция терапевта IPT расслаблена и является поддерживающей. Цель состоит в том, чтобы стать союзником пациента. Острый временной интервал оказывает давление на пациента для принятия мер. Никакой формальной домашней работы не назначается, но цель решения главной межличностной проблемной области обеспечивает общую задачу. Лечение сосредотачивается на внешней среде пациента, а не на самой терапии. Планирование сеансов один раз в неделю подчеркивает, что акцент делается на реальной жизни пациента, а не на кабинетной.

Во время сеансов терапевт и пациент просматривают события прошлой недели. Когда пациент преуспевает в межличностной ситуации, терапевт выступает в роли болельщика, усиливая здоровые навыки межличностного общения. Когда результат неблагоприятный, терапевт предлагает сочувствие, помогает пациенту проанализировать, что пошло не так в ситуации, они вместе используют мозговой штурм, придумывают новые межличностные варианты взаимодействия и репетируют, чтобы в дальнейшем пациент смог применить их в реальной жизни. Затем пациент проверяет насколько они подходят в реальной жизни.

Учитывая этот акцент на межличностном взаимодействии, неудивительно, что пациенты с депрессией изучают новые навыки общения в IPT, которые они не получают во время фармакологической терапии.

Клинические испытания.

В 1970-х годах Клерман, Вайсман и их коллеги продемонстрировали эффективность IPT в лечении большой депрессии в повторных контролируемых исследованиях. Полезность IPT была проверена и на других расстройствах несколькими исследователями в разных странах, включая США, Канаду, Великобританию, Нидерланды, Новую Зеландию, Уганду и другие страны. С самого начала этот подход был научным. IPT был протестирован в клинических испытаниях для каждой предлагаемой заявки и изначально не был предназначен для лечения всех расстройств.

Аффективные расстройства.

Полезность IPT для большой депрессии была усилена исследованиями таких организаций как Национальный институт психического здоровья (NIMH). В исследованиях было выявлено, что IPT статистически сопоставима с антидепрессантами и лучше, чем эффект плацебо для пациентов с более тяжелой депрессией.

Это исследование, первое прямое сравнение с КПТ, также показало потенциальные дифференциальные показатели результата лечения. В других исследованиях было установлено, что IPT эффективна при лечении депрессии у пациентов с медицинскими заболеваниями, женщин с послеродовой депрессией и подростковой депрессией. В двух исследованиях были продемонстрированы преимущества для ежемесячного IPT в качестве трехгодичного поддерживающего лечения для рецидивирующей депрессии.
Исследования также изучают преимущества IPT для дистимического расстройства и в качестве дополнительного лечения биполярного расстройства.
Эллен Фрэнк и ее коллеги перенесли IPT в поведенческую и социально ритмическую терапию, она тем самым соединила межличностную и социально ритмическую терапию (IPSRT), которую сейчас применяют для лечения биполярного расстройства. Поведенческий компонент направлен на стабилизацию суточных видов деятельности и, в частности, на помощь в контроле сна и, таким образом, на предотвращение маниакальных эпизодов. Захватывающие предварительные исследования нейровизуализации показали, что IPT изменяет поток крови мозга таким же образом, как и ингибиторы обратного захвата серотонина!

Другие расстройства.

Успех в лечении расстройств настроения также привел к использованию IPT в качестве лечения других состояний. Два исследования по злоупотреблению психоактивными веществами не показали преимуществ при IPT. С другой стороны есть многообещающие разработки в IPT для лечения социальной фобии, посттравматического стрессового расстройства, тревожных расстройств с явными межличностными компонентами и расстройств пищевого поведения. Дальнейшие исследования адаптируют IPT к пограничному расстройству личности, первичной бессоннице, дисморфогенному расстройству тела и другим расстройствам.

Другие форматы.

Разработанная как индивидуальная психотерапия, которую должны предоставлять специалисты в области психического здоровья, IPT также была изменена и упрощена для использования медсестрами в работе с пациентами, не имеющими психических расстройств.
Она также тестируется как групповая психотерапия, супружеская и терапия по телефону.
Необходимы дополнительные исследования для определения оптимального использования и дозировки всех форм IPT. Кроме того, неясно (что, кстати говоря, касается всех видов психотерапии), когда и как лучше всего соединять IPT с лекарствами и наоборот.
IPT также внедряется в другие культуры.

Процесс.

Большинство исследований в области психотерапии были связаны скорее с процессом, чем с исходом. Исключением из этого правила стала IPT, при этом все исследования фокусировались почти исключительно на результатах: то есть, работает ли IPT? Теперь, когда IPT продемонстрировала эффективность при лечении различных расстройств, имеет смысл исследовать, какими могут быть активные ингредиенты этого лечения. До сих пор в этой области мало исследований.

Обучение.
IPT была разработана как исследовательское вмешательство, и до недавнего времени практически все практикующие специалисты IPT были исследователями. Учебная подготовка требует изучения руководства, участия в семинаре по ориентации и завершения 2-3 дел, контролируемых обзором аудио или видеозаписи каждой сессии. Эта система хорошо зарекомендовала себя в исследовательских целях, но она очень трудоемка.

Успех исследования IPT привел к ее включению в руководящие принципы клинического лечения и к повышению интереса к IPT среди клиницистов. Стандарты клинического обучения для нерезидентов по-прежнему определяются. Международное общество межличностной психотерапии (ISIPT), международная зонтичная организация, разработала веб-сайт (www.interpersonalpsychotherapy.org), где обсуждаются вопросы обучения и дается возможность странам разрабатывать собственные учебные процессы для IPT. Терапевты IPT в Соединенном Королевстве разработали наиболее подробный и строгий учебный план для клинической аккредитации на сегодняшний день. Существует интерес к обучению IPT в Австралии, Австрии, Бразилии, Канаде, Финляндии, Германии, Ирландии, Италии, Нидерландах, Новой Зеландии, Норвегии, Испании, Швейцарии и других странах.

IPT преподается в некоторых программах психиатрической ординатуры в Соединенных Штатах. Поскольку IPT является дополнительной терапией, не предназначенной для лечения всех расстройств, все терапевты, которые узнали об IPT, пришли к ней с опытом в других методах, как правило, либо в психодинамическом, либо когнитивном подходе.

Заключение.

IPT - относительно молодая психотерапия, направленная на индивидуальные психиатрические диагнозы. И ее эффективность хорошо понятна. Тем не менее гораздо больше неизвестно пока о ее показаниях к различным состояниям, ее оптимальном дозировании, ее комбинации с фармакотерапией, ее полезности в разных форматах и т. д.
Хотя IPT наиболее изученный метод, особенно для расстройств настроения, IPT только сейчас распространяется на клиническую практику. Это довольно простое лечение для уже опытных психотерапевтов, но его эффективность в руках менее подготовленных терапевтов спорна. Таким образом, распространение этого еще относительно «чистого» лечения несет как возможности, так и опасности.

Признание.
IPT поддержана независимой премией исследователя от Национальной ассоциации исследований шизофрении и аффективных расстройств.

ДЖОН C. Макковитс МИРНА М. Вайсман. 2004 год.