Межличностная психотерапия: культурно-адаптивное лечение
Авторы: ДЖЕССИКА М. ШУЛЬТЗ И СКОТТ СТЮАРТ
Авторы: ДЖЕССИКА М. ШУЛЬТЗ И СКОТТ СТЮАРТ
Межличностная психотерапия (IPT) — это эффективное лечение, используемое во всем мире для различных психологических расстройств. Принимая во внимание необходимость предоставления компетентного в культурном отношении лечения, JESSICA SCHULTZ и SCOTT STUART рассматривают использование IPT с различными популяциями и используют текущие исследования для представления конкретных адаптаций к IPT с клиентами из различных культур. По мере того как исследователи продолжают устанавливать эффективность психологических методов лечения, следует обратить внимание на обобщенность этих методов лечения для различных групп населения.
Межличностная психотерапия (IPT) была использована с большой эффективностью во всем мире. Люди – это люди, хотя структура семей и отдельные социальные роли сильно различаются по культуре и географии, люди связаны друг с другом. Они становятся огорченными, когда у них возникают проблемы с конфликтом, изменением и потерей отношений.
Существует большая потребность в том, чтобы IPT (и все другие виды терапии) была культурно актуальной. Адаптация необходима для максимальной эффективности и обеспечения использования лечения в различных культурных условиях. Метаанализ 76 результатов исследований Гринера и Смита (2006) продемонстрировал умеренно сильный эффект (d = 45) культурных адаптаций по результатам лечения.
В качестве наглядного примера культурной адаптации приведем термин «депрессия», который не относится к культуре во многих случаях. Как следствие, настойчивое использование бессмысленного или стигматизированного диагностического термина, вероятно, будет серьезным препятствием для доступа к лечению, независимо от эффективности лечения в рандомизированном контролируемом исследовании. В таких случаях терапевт должен работать совместно с клиентом, чтобы определить, какие слова лучше всего описывают опыт бедствия клиента, и использовать их в качестве целей лечения, а не жесткое введение диагноза, который не имеет никакого значения для клиента. Учитывая потребность в компетентном в культурном отношении лечении, цель этой статьи - описать адаптацию к IPT для использования с клиентами из разных культур.
В статье предоставлен краткий обзор целей, этапов и мероприятий IPT. За этим следует всестороннее обоснование использования IPT с клиентами, имеющими культурный характер. Наконец, описывается культурная адаптация к лечению, чтобы служить моделью для клиницистов в адаптации IPT к различным группам населения.
В то время как IPT идентифицируется как «целенаправленная психологическая стратегия» для программ «Улучшение результатов и лучшего доступа», финансируемых Medicare в Австралии, многие клиницисты не знакомы с этим обращением (Robertson, Rushton, & Wurm, 2008). Мы надеемся, что в этой статье мы будем использовать знания в области IPT при использовании с различными группами населения. Мы также отмечаем, что многие из описанных стратегий адаптации относятся к другим моделям лечения.
Обзор IPT.
Межличностная психотерапия - это ограниченное по времени, структурированное лечение психологических расстройств (Klerman, Weissman, Rounsaville, & Chevron, 1984; Stuart & Robertson, 2012). Цель лечения - облегчить психологические симптомы, помогая клиентам улучшить их межличностное функционирование и увеличить социальную поддержку. В качестве настоящего и проблемно-ориентированного лечения IPT не фокусируется на реконструкции прошлого опыта. Скорее, лечение фокусируется на смягчении проблем, улучшая текущее зависимое функционирование. Теоретическая основа IPT коренится в наблюдении, что люди по своей сути являются зависимыми и развивают модели подключения к другим, известным как стили привязанности (Bowlby, 1977). Эти стили привязанности влияют на общие ожидания относительно отношений, а также на то, как люди сообщают о своих потребностях и как другие могут на это реагировать.
Психологическое расстройство связано с проблемами межличностного функционирования, и это может разворачиваться двумя способами. Во-первых, проблемы в межличностных отношениях могут вызвать прямой психологический дискомфорт. Во-вторых, проблемы в межличностном функционировании препятствуют способности эффективно справляться со стрессом. Основываясь на этой теоретической структуре, IPT концептуализирует бедствие как межличностное по своей природе и, следовательно, нацелено на межличностное функционирование и социальную поддержку в лечении.
Межличностная триада (рис. 1) является кратким способом описания генезиса психологического расстройства.
Человек сталкивается с острым кризисом, таким как потеря, конфликт или переход (любые изменения).
При этом у него существует индивидуальная уязвимость, например, небезопасный стиль привязанности, генетическая предрасположенность к депрессии или тревоге или другие особенности личности.
Все это происходит в условиях плохой социальной поддержки.
Если кризис или индивидуальная уязвимость достаточно велики или социальная поддержка достаточно бедна, баланс нарушается, и индивидуум не выдерживает и погружается в депрессию.
В рамках ограниченного времени или «диапазона дозирования» (4-20 сеансов), IPT включает в себя четыре этапа лечения: начальная /оценка, средняя, заключение и обслуживание. Во время терапии основными задачами являются: 1) снижение психологических симптомов и стрессов/кризисов; 2) улучшение межличностного функционирования; и 3) решение острых межличностных проблем.
На начальном этапе/этапе оценки клиницист работает над тем, чтобы установить сильный, совместный рабочий альянс с клиентом. На этом этапе производится оценка психологических симптомов, текущей социальной поддержки, межличностных проблем, моделей общения и стиля привязанности.
Межличностный анамнез проводится на ранней стадии начального этапа, чтобы структурировать процесс, с помощью которого клиент начинает помогать клиницисту понимать свою сеть социальной поддержки.
Далее устанавливается общее понимание между клиентом и врачом участников бедствия в рамках психосоциальной/культурной/духовной системы. Определяются факторы, вызывающие и сопровождающие бедствия, и дается обоснование для лечения, подчеркивая роль межличностных факторов.
На начальном этапе лечения клиницист выявляет клинические проблемы в трех проблемных зонах IPT:
• печаль и убытки (любые значительные потери);
• ролевые переходы (изменение жизненных обстоятельств);
• межличностные споры (конфликт в отношении значимых отношений).
По завершении начального этапа /оценки пациент и клиницист соглашаются в сотрудничестве над проблемной областью, чтобы нацелиться на среднюю фазу лечения. Учитывая, что IPT является ограниченной по времени, проблемные области функционируют как стратегия, направленная на то, чтобы помочь сосредоточиться на лечении в средней фазе.
На средней стадии лечения клиницист помогает клиентам инициировать изменения в межличностных отношениях, помогает справиться с ролевыми переходами, разрешить межличностные споры и/или справляясь с горем и потерей.
В середине этапа используются различные методы для решения задач лечения, и есть место для гибкости и креативности, если лечение сосредоточено на межличностных проблемах и нацелено на цели первичного лечения IPT.
Коммуникационный анализ является первичным вмешательством в среднюю фазу, которая фокусируется на оказании помощи клиентам в повышении осведомленности об их моделях общения, в частности тех, которые являются проблематичными. Клиентам помогают разрабатывать более эффективные способы общения, изучая новые навыки общения и стратегии, практикуя их в ролевых играх. Еще одна ключевая особенность средней фазы - помочь клиентам принять реалистичные ожидания относительно их отношений.
Главным для среднего этапа лечения является внедрение и практика новых навыков в целях развития более эффективной коммуникации и более богатой социальной поддержки.
Лечение в IPT не «прекращается». Скорее, острая терапия прекращается на этапе заключения, отражая прогресс и планирование поддерживающего лечения.
Уникальный для IPT этап поддержки лечения предусматривает структурированные сеансы «проверки» с различными интервалами (например, ежемесячно, раз в полгода), чтобы поддерживать прогресс и участвовать в решении проблем, связанных с острыми кризисами.
Межличностная психотерапия (IPT) была использована с большой эффективностью во всем мире. Люди – это люди, хотя структура семей и отдельные социальные роли сильно различаются по культуре и географии, люди связаны друг с другом. Они становятся огорченными, когда у них возникают проблемы с конфликтом, изменением и потерей отношений.
Существует большая потребность в том, чтобы IPT (и все другие виды терапии) была культурно актуальной. Адаптация необходима для максимальной эффективности и обеспечения использования лечения в различных культурных условиях. Метаанализ 76 результатов исследований Гринера и Смита (2006) продемонстрировал умеренно сильный эффект (d = 45) культурных адаптаций по результатам лечения.
В качестве наглядного примера культурной адаптации приведем термин «депрессия», который не относится к культуре во многих случаях. Как следствие, настойчивое использование бессмысленного или стигматизированного диагностического термина, вероятно, будет серьезным препятствием для доступа к лечению, независимо от эффективности лечения в рандомизированном контролируемом исследовании. В таких случаях терапевт должен работать совместно с клиентом, чтобы определить, какие слова лучше всего описывают опыт бедствия клиента, и использовать их в качестве целей лечения, а не жесткое введение диагноза, который не имеет никакого значения для клиента. Учитывая потребность в компетентном в культурном отношении лечении, цель этой статьи - описать адаптацию к IPT для использования с клиентами из разных культур.
В статье предоставлен краткий обзор целей, этапов и мероприятий IPT. За этим следует всестороннее обоснование использования IPT с клиентами, имеющими культурный характер. Наконец, описывается культурная адаптация к лечению, чтобы служить моделью для клиницистов в адаптации IPT к различным группам населения.
В то время как IPT идентифицируется как «целенаправленная психологическая стратегия» для программ «Улучшение результатов и лучшего доступа», финансируемых Medicare в Австралии, многие клиницисты не знакомы с этим обращением (Robertson, Rushton, & Wurm, 2008). Мы надеемся, что в этой статье мы будем использовать знания в области IPT при использовании с различными группами населения. Мы также отмечаем, что многие из описанных стратегий адаптации относятся к другим моделям лечения.
Обзор IPT.
Межличностная психотерапия - это ограниченное по времени, структурированное лечение психологических расстройств (Klerman, Weissman, Rounsaville, & Chevron, 1984; Stuart & Robertson, 2012). Цель лечения - облегчить психологические симптомы, помогая клиентам улучшить их межличностное функционирование и увеличить социальную поддержку. В качестве настоящего и проблемно-ориентированного лечения IPT не фокусируется на реконструкции прошлого опыта. Скорее, лечение фокусируется на смягчении проблем, улучшая текущее зависимое функционирование. Теоретическая основа IPT коренится в наблюдении, что люди по своей сути являются зависимыми и развивают модели подключения к другим, известным как стили привязанности (Bowlby, 1977). Эти стили привязанности влияют на общие ожидания относительно отношений, а также на то, как люди сообщают о своих потребностях и как другие могут на это реагировать.
Психологическое расстройство связано с проблемами межличностного функционирования, и это может разворачиваться двумя способами. Во-первых, проблемы в межличностных отношениях могут вызвать прямой психологический дискомфорт. Во-вторых, проблемы в межличностном функционировании препятствуют способности эффективно справляться со стрессом. Основываясь на этой теоретической структуре, IPT концептуализирует бедствие как межличностное по своей природе и, следовательно, нацелено на межличностное функционирование и социальную поддержку в лечении.
Межличностная триада (рис. 1) является кратким способом описания генезиса психологического расстройства.
Человек сталкивается с острым кризисом, таким как потеря, конфликт или переход (любые изменения).
При этом у него существует индивидуальная уязвимость, например, небезопасный стиль привязанности, генетическая предрасположенность к депрессии или тревоге или другие особенности личности.
Все это происходит в условиях плохой социальной поддержки.
Если кризис или индивидуальная уязвимость достаточно велики или социальная поддержка достаточно бедна, баланс нарушается, и индивидуум не выдерживает и погружается в депрессию.
В рамках ограниченного времени или «диапазона дозирования» (4-20 сеансов), IPT включает в себя четыре этапа лечения: начальная /оценка, средняя, заключение и обслуживание. Во время терапии основными задачами являются: 1) снижение психологических симптомов и стрессов/кризисов; 2) улучшение межличностного функционирования; и 3) решение острых межличностных проблем.
На начальном этапе/этапе оценки клиницист работает над тем, чтобы установить сильный, совместный рабочий альянс с клиентом. На этом этапе производится оценка психологических симптомов, текущей социальной поддержки, межличностных проблем, моделей общения и стиля привязанности.
Межличностный анамнез проводится на ранней стадии начального этапа, чтобы структурировать процесс, с помощью которого клиент начинает помогать клиницисту понимать свою сеть социальной поддержки.
Далее устанавливается общее понимание между клиентом и врачом участников бедствия в рамках психосоциальной/культурной/духовной системы. Определяются факторы, вызывающие и сопровождающие бедствия, и дается обоснование для лечения, подчеркивая роль межличностных факторов.
На начальном этапе лечения клиницист выявляет клинические проблемы в трех проблемных зонах IPT:
• печаль и убытки (любые значительные потери);
• ролевые переходы (изменение жизненных обстоятельств);
• межличностные споры (конфликт в отношении значимых отношений).
По завершении начального этапа /оценки пациент и клиницист соглашаются в сотрудничестве над проблемной областью, чтобы нацелиться на среднюю фазу лечения. Учитывая, что IPT является ограниченной по времени, проблемные области функционируют как стратегия, направленная на то, чтобы помочь сосредоточиться на лечении в средней фазе.
На средней стадии лечения клиницист помогает клиентам инициировать изменения в межличностных отношениях, помогает справиться с ролевыми переходами, разрешить межличностные споры и/или справляясь с горем и потерей.
В середине этапа используются различные методы для решения задач лечения, и есть место для гибкости и креативности, если лечение сосредоточено на межличностных проблемах и нацелено на цели первичного лечения IPT.
Коммуникационный анализ является первичным вмешательством в среднюю фазу, которая фокусируется на оказании помощи клиентам в повышении осведомленности об их моделях общения, в частности тех, которые являются проблематичными. Клиентам помогают разрабатывать более эффективные способы общения, изучая новые навыки общения и стратегии, практикуя их в ролевых играх. Еще одна ключевая особенность средней фазы - помочь клиентам принять реалистичные ожидания относительно их отношений.
Главным для среднего этапа лечения является внедрение и практика новых навыков в целях развития более эффективной коммуникации и более богатой социальной поддержки.
Лечение в IPT не «прекращается». Скорее, острая терапия прекращается на этапе заключения, отражая прогресс и планирование поддерживающего лечения.
Уникальный для IPT этап поддержки лечения предусматривает структурированные сеансы «проверки» с различными интервалами (например, ежемесячно, раз в полгода), чтобы поддерживать прогресс и участвовать в решении проблем, связанных с острыми кризисами.
Техническое обслуживание.
Было показано, что IPT эффективен в предотвращении рецидива (Frank et al., 1990, 2007; Reynolds et al., 1999, 2006). Большой объем данных свидетельствует о том, что IPT является эффективным средством лечения ряда психологических расстройств среди подростков, взрослых и гериатрических групп. Мета-анализы показали, что IPT имеет умеренный и большой эффект при лечении депрессии наравне с когнитивно-поведенческой терапией (CBT; Cuijpers, van Straten, Andersoon, & van Oppen, 2008; Cuijpers, Geraedts, van Oppen, Andersson, Markowitz , & van Straten, 2011). IPT был назван «одним из лучших эмпирически подтвержденным психологическим методом лечения депрессии, имеющейся в настоящее время», лечения посттравматического стрессового расстройства (PTSD; Bleiberg & Markowitz, 2005; Krupnick et al., 2008; Meffert et al., 2011; Robertson, Rushton, Bartrim , Moore, & Morris, 2007), булимии (Agras, Walsh, Fairburn, Wilson, & Kraemer, 2000), расстройство пищевого поведения (Hilbert et al., 2012) и социальной фобии (Lipsitz, Markowitz, Cherry, & Fyer, 1999; Lipsitz et al., 2008; Stangier, Schramm, Heidenreich, Berger, & Clark, 2012).
Первоначально разработанная как индивидуальная психотерапия (Klerman et al., 1984), IPT была успешно адаптирована для групповых форматов (Wilfley, Mackenzie, Welch, Ayres, Weissman, 2000). Небольшим исследованиям еще предстоит изучить IPT как супружескую терапию; однако партнеры или значимые люди в жизни клиента часто интегрируются в лечение (Brandon et al., 2012; Miller & Reynolds, 2007).
Обоснование использования IPT с культурно разнообразными группами населения. Специалисты в области психического здоровья должны оказывать компетентные психологические услуги (Американская Психологическая ассоциация, 2003; Австралийская ассоциация социальных работников, 2010; Sue, Arredondo, & McDavis, 1992). На самом деле, Австралийские национальные стандарты практики для работников психического здоровья разработаны таким образом, чтобы обеспечить обслуживание культурно разнообразных группы населения (Департамент здравоохранения штата Виктория, 2013 год). Стремясь обслуживать культурно разнообразные группы населения, важно, чтобы предоставляемые услуги имели прочную базу данных и учитывали культурные особенности и учитывали их специфику.
IPT - это культурно-адаптивная процедура благодаря своей гибкой структуре, универсальной природе отношений, формулированию клиента и бедствий, а также растущим свидетельствам эффективности с различными популяциями.
В качестве пункта разъяснения мы ссылаемся а культуру в целом, включающей в себя пересечение таких аспектов идентичности как пол, раса, этническая принадлежность, социальный класс, место происхождения и проживания, сексуальная ориентация, религия или духовность и многие другие факторы. Это общее обсуждение культуры и культурных адаптаций твердо основано на понимании того, что существуют большие индивидуальные различия во всех культурах.
Люди - это социальные существа. Bowlby (1977) предположил, что потребность в привязанности является биологическим свойством для всех людей. Хотя отношения и семейные структуры различаются в разных культурах, важность отношений в человеческом опыте кросс-культурная. Учитывая это, межличностный фокус IPT несет интуитивный смысл.
Фактически, при внедрении IPT клиницистом и клиентом из огромного множества культурных традиций мы последовательно сталкиваемся с тем, насколько люди находят модель привлекательной. Отношения важны для всех нас, и нацеленность на межличностное функционирование в терапии имеет межкультурную полезность.
Обоснование использования IPT с различными популяциями еще больше укрепилось благодаря его концептуализации идентичности и бедствия с использованием модели Biopsychosocial / Cultural / Spiritual (Stuart & Robertson, 2012). Как обсуждалось ранее, концепция IPT рассматривает бедствие через межличностный объектив; однако уникальный человек в терапии рассматривается в целом. Культурные и духовные элементы рассматриваются непосредственно и явно в лечении и используются для понимания каждого человека.
При разработке «межличностной формулировки» в начальной фазе терапии, врач работает совместно с клиентом, чтобы выявить участников бедствия и другие важные факторы, которые могут повлиять на лечение в рамках биопсихосоциальной / культурной / духовной структуры. Межличностная формулировка – это возможность исследовать культурные факторы, а врачу – понять, как аспекты идентичности клиента могут влиять на представление интересов.
В дополнение к своим международным применениям имеются свидетельства эффективности использования IPT для использования с различными другими группами населения. Например, IPT успешно используется в ПСИХОТЕРАПИИ В АВСТРАЛИИ пациентов с низким социальным классом и низкими доходами (Grote, Bledsoe, Swartz, & Frank, 2004; Grote et al., 2009 , Krupnick et al., 2008). Budge (2013) предположил, что IPT может быть идеальным средством лечения для трансгендерных клиентов, которые находятся в процессе перехода, особенно при работе в области проблем с переходом ролей.
IPT также является эффективным средством лечения подростков и взрослых (Blom et al., 2010; Brown, Schulberg, Sacco, Perel and Houck, 1999; Cassidy et al., 2013; Markowitz et al., 2009; Mufson et al.., 1999; Roselló, Bernal, & RiveraMedina, 2008; Spinelli et al., 2013; Tanofsky-Kraff et al., 2010).
Несмотря на то, что этот список не является исчерпывающим, эти данные свидетельствуют о том, что IPT - полезное лечение с культурно разнообразными людьми.
Было показано, что IPT эффективен в предотвращении рецидива (Frank et al., 1990, 2007; Reynolds et al., 1999, 2006). Большой объем данных свидетельствует о том, что IPT является эффективным средством лечения ряда психологических расстройств среди подростков, взрослых и гериатрических групп. Мета-анализы показали, что IPT имеет умеренный и большой эффект при лечении депрессии наравне с когнитивно-поведенческой терапией (CBT; Cuijpers, van Straten, Andersoon, & van Oppen, 2008; Cuijpers, Geraedts, van Oppen, Andersson, Markowitz , & van Straten, 2011). IPT был назван «одним из лучших эмпирически подтвержденным психологическим методом лечения депрессии, имеющейся в настоящее время», лечения посттравматического стрессового расстройства (PTSD; Bleiberg & Markowitz, 2005; Krupnick et al., 2008; Meffert et al., 2011; Robertson, Rushton, Bartrim , Moore, & Morris, 2007), булимии (Agras, Walsh, Fairburn, Wilson, & Kraemer, 2000), расстройство пищевого поведения (Hilbert et al., 2012) и социальной фобии (Lipsitz, Markowitz, Cherry, & Fyer, 1999; Lipsitz et al., 2008; Stangier, Schramm, Heidenreich, Berger, & Clark, 2012).
Первоначально разработанная как индивидуальная психотерапия (Klerman et al., 1984), IPT была успешно адаптирована для групповых форматов (Wilfley, Mackenzie, Welch, Ayres, Weissman, 2000). Небольшим исследованиям еще предстоит изучить IPT как супружескую терапию; однако партнеры или значимые люди в жизни клиента часто интегрируются в лечение (Brandon et al., 2012; Miller & Reynolds, 2007).
Обоснование использования IPT с культурно разнообразными группами населения. Специалисты в области психического здоровья должны оказывать компетентные психологические услуги (Американская Психологическая ассоциация, 2003; Австралийская ассоциация социальных работников, 2010; Sue, Arredondo, & McDavis, 1992). На самом деле, Австралийские национальные стандарты практики для работников психического здоровья разработаны таким образом, чтобы обеспечить обслуживание культурно разнообразных группы населения (Департамент здравоохранения штата Виктория, 2013 год). Стремясь обслуживать культурно разнообразные группы населения, важно, чтобы предоставляемые услуги имели прочную базу данных и учитывали культурные особенности и учитывали их специфику.
IPT - это культурно-адаптивная процедура благодаря своей гибкой структуре, универсальной природе отношений, формулированию клиента и бедствий, а также растущим свидетельствам эффективности с различными популяциями.
В качестве пункта разъяснения мы ссылаемся а культуру в целом, включающей в себя пересечение таких аспектов идентичности как пол, раса, этническая принадлежность, социальный класс, место происхождения и проживания, сексуальная ориентация, религия или духовность и многие другие факторы. Это общее обсуждение культуры и культурных адаптаций твердо основано на понимании того, что существуют большие индивидуальные различия во всех культурах.
Люди - это социальные существа. Bowlby (1977) предположил, что потребность в привязанности является биологическим свойством для всех людей. Хотя отношения и семейные структуры различаются в разных культурах, важность отношений в человеческом опыте кросс-культурная. Учитывая это, межличностный фокус IPT несет интуитивный смысл.
Фактически, при внедрении IPT клиницистом и клиентом из огромного множества культурных традиций мы последовательно сталкиваемся с тем, насколько люди находят модель привлекательной. Отношения важны для всех нас, и нацеленность на межличностное функционирование в терапии имеет межкультурную полезность.
Обоснование использования IPT с различными популяциями еще больше укрепилось благодаря его концептуализации идентичности и бедствия с использованием модели Biopsychosocial / Cultural / Spiritual (Stuart & Robertson, 2012). Как обсуждалось ранее, концепция IPT рассматривает бедствие через межличностный объектив; однако уникальный человек в терапии рассматривается в целом. Культурные и духовные элементы рассматриваются непосредственно и явно в лечении и используются для понимания каждого человека.
При разработке «межличностной формулировки» в начальной фазе терапии, врач работает совместно с клиентом, чтобы выявить участников бедствия и другие важные факторы, которые могут повлиять на лечение в рамках биопсихосоциальной / культурной / духовной структуры. Межличностная формулировка – это возможность исследовать культурные факторы, а врачу – понять, как аспекты идентичности клиента могут влиять на представление интересов.
В дополнение к своим международным применениям имеются свидетельства эффективности использования IPT для использования с различными другими группами населения. Например, IPT успешно используется в ПСИХОТЕРАПИИ В АВСТРАЛИИ пациентов с низким социальным классом и низкими доходами (Grote, Bledsoe, Swartz, & Frank, 2004; Grote et al., 2009 , Krupnick et al., 2008). Budge (2013) предположил, что IPT может быть идеальным средством лечения для трансгендерных клиентов, которые находятся в процессе перехода, особенно при работе в области проблем с переходом ролей.
IPT также является эффективным средством лечения подростков и взрослых (Blom et al., 2010; Brown, Schulberg, Sacco, Perel and Houck, 1999; Cassidy et al., 2013; Markowitz et al., 2009; Mufson et al.., 1999; Roselló, Bernal, & RiveraMedina, 2008; Spinelli et al., 2013; Tanofsky-Kraff et al., 2010).
Несмотря на то, что этот список не является исчерпывающим, эти данные свидетельствуют о том, что IPT - полезное лечение с культурно разнообразными людьми.
Культурная адаптация к IPT.
Чтобы максимально повысить актуальность и эффективность, необходимо адаптироваться к IPT. Культурная адаптация была определена как «систематическое изменение основанного на фактических данных лечения или протокола интервенции для рассмотрения языка, культуры и контекста таким образом, чтобы это соответствовало культурным моделям, значениям и ценностям клиента» (Bernal, Jimenez- Chafey,& Domenech Rodriguez, 2009, с.362).
Метааналитические данные свидетельствуют о том, что культурные адаптации оказывают умеренно сильное влияние на результаты лечения, при этом вмешательства, направленные на определенную культурную группу, более чем в четыре раза эффективнее, чем те, которые предоставляются людям из различных культурных групп (Griner & Smith, 2006). Bernal et al. (1995) была использована в качестве рамки для осуществления культурных адаптаций к IPT (например, Grote et al.,2009; Rosselló et al., 2008).
Бернская модель описывает восемь аспектов лечения, которые могут быть объектом культурной адаптации — язык, люди, метафоры, содержание, концепции, цели, методы и контекст. Культурные адаптации также были отнесены к категории, касающейся структуры программы, вмешательства, содержания программы и поведение терапевта (Cardemil, 2010).
Приведенные ниже варианты адаптации подразделяются на три категории: структура, контент и поведение терапевта. Хотя адаптация к вмешательству не обсуждается подробно, важно отметить, что IPT может быть организован с использованием переводчиков, когда языковые различия присутствуют.
Следующие примеры адаптаций IPT для использования с культурно разнообразными популяциями представлены в качестве моделей для практикующих врачей. Эти адаптации приведены с пониманием, что существует огромная сумма индивидуальных различий во всех культурных группах и что клиницисты должны постоянно стремиться к повышению своей мультикультурной компетенции во всей их профессиональной деятельности. Важно отметить, что все приспособления описаны с сохранением теоретической основы IPT и ее основных компонентов, поскольку крайне важно сохранить эмпирически поддерживаемые элементы обработки во время адаптации (Cardemil, 2010). Представленные культурные адаптации находятся полностью в рамках IPT и не ставят под угрозу верность лечения.
Адаптация к структуре.
Можно адаптироваться к структуре IPT, чтобы лучше соответствовать культурной структуре клиентов. Например, несколько исследователей использовали очень короткий курс IPT, от шести до восьми сеансов, с лицами с низким доходом (Grote et al.,2009;
Meffert et al., 2011). Лица с низким доходом сталкиваются со многими практическими препятствиями для участия в терапии, включая расходы, транспорт, расходы на уход за детьми и низкую заработную плату (Maynard et al.1997). Сокращение сеансов снижает нагрузку на лечение и может облегчить некоторые из этих барьеров.
С учетом культурных особенностей расширенной краткой межличностной психотерапии было показано, чтобы быть эффективным в лечении депрессии у беременных женщин с низким уровнем дохода необходимо 8-сессии (Grote et al., 2009). Несколько изменений сделаны для уменьшения длины лечения (Grote et al., 2007; Grote, Swartz, & Zuckoff, 2008). Например, лечение фокусируется только на одной области проблем (роли, переходы, межличностные споры, горе и потеря). Кроме того, для ускорения изменений используются стратегии межличностной стратегии поведенческой активации (например, переход к фильму с другом) и домашние задания (например, общение с целью разрешения спора с партнером). Включение предсессионной сессии является еще одной структурной адаптацией к лечению.
Как описано Grote et al. (2008, 2007) и Swartz et al. (2007), предсессионная сессия увеличивает приверженность клиентов к лечению путем укрепления доверия и решения практических, психологических и культурных барьеров для лечения.
Этот метод разработан специально для использования с клиентами с низким доходом и этническими меньшинствами. В ходе экспериментального рандомизированного лечения беременные женщины с депрессией, участвовавшие в предсессионной сессии, значительно чаще посещают начальную сессию лечения и завершают полное лечение (Grote et al., 2007). Используя методы этнографического интервьюирования на предсессионной сессии до лечения, врач принимает на себя роль заинтересованного ученика и признает, что клиент является экспертом в своем опыте и культуре (Grote et al., 2008, 2007; Swartz et al., 2007). 45-60-минутный сеанс предсессионной сессии включает пять возможных элементов:
1) получение истории и убеждений клиента о жертвах бедствий;
2) сбор информации об истории лечения, стратегиях выживания и сильных способностях (включая духовность) и предпочтениях для лечения и терапевта;
3) психообразование о депрессии и лечении;
4) понимание барьеров на пути лечения и вовлечение в совместные решения проблем, связанных с этими барьерами; и 5) выявление приверженности лечению.
На протяжении сеанса клиницист задает вопросы, связанные с культурными перспективами лечения, включая взгляды на работу с клиницистом другой культуры и обсуждение личной информации в лечении.
Адаптация к контенту.
В то время как отношения по сути являются человеческими, функция отношений сильно варьируется среди культурных групп. Цель IPT всегда должна заключаться в том, чтобы помочь клиентам функционировать по своему оптимальному уровню в пределах культурной группы, к которой они принадлежат, и с которой они взаимодействуют между собой. Соответственно, клиницисты должны понимать, как отношения действуют в культурном контексте клиента. В то время как клиницисты должны развивать знания об этом посредством своего собственного исследования (APA, 2003), позиция клинициста IPT всегда заключается в поиске для понимания перспективы и контекста конкретного клиента. Компетентные клиницисты не должны полагаться исключительно на своих клиентов, чтобы обучать их вопросам культуры, но они всегда должны быть открытыми и любопытными к тому, как работают отношения и как определяются здоровые отношения с точки зрения культуры конкретного клиента.
Как только клиницист понимает здоровое межличностное функционирование в культуре клиента, могут быть внесены различные изменения в содержание лечения. Например, межличностный анамнез(см. Рис. 2) является инструментом, используемым на начальной стадии / стадии оценки (Stuart & Robertson, 2012). Вкратце, клиенту предлагается перечислить имена людей в его или ее жизни на концентрических кругах в соответствии со степенью близости отношений. Затем терапевт направляет клиента, обсуждая каждую взаимосвязь, чтобы получить понимание сети поддержки клиента, социальных сильных сторон и проблем, шаблонов связи и стиля привязанности. Общая рекомендация при проведении межличностного анамнезе заключается в том, чтобы дать указание клиенту написать имена от семи до восьми нынешних людей в его или ее сети поддержки на межличностном круге (Stuart & Robertson, 2012).
Однако это числовое руководство может быть слишком низким для клиентов, чьи культуры имеют большее значение для расширенной семьи. Например, латиноамериканские культурные ценности персонализма и familismo могут иметь прямое влияние на этот специфический элемент лечения (Rosselló et al., 2008). Personalismo относится к оценке строительства и поддержания теплых межличностных отношений (Сантьяго-Ривера, Арредондо, & Гальярдо-Купер, 2002), в то время как familismoпредставляет собой сильную связь и идентификацию людей с их ядерной и расширенные семьи (Сабогал et al., 1987).
Межличностный фокус IPT согласуется с этими культурными ценностями, и эти ценности могут влиять на количество людей, которых клиенты желают или считают вынужденными включать в межличностный круг. Клиницисты должны быть гибкими в количестве людей, которых клиенты ставят в свой межличностный круг, так как было бы глупо ограничить некоторых клиентов всего до семь или восемь человек в круге поддержки. Для изучения межличностных сетей этих лиц также может потребоваться дополнительное время за 1-2 сеанса, рекомендованное для межличностного анамнеза(Stuart & Robertson, 2012).
В дополнение к дискомфорту в разговоре с профессионалами о личных проблемах, некоторые клиенты могут рассматривать разговоры о людях, которые не представлены в круге как культурно неуместные.
Для этих клиентов, участие в межличностном анамнезе может быть воспринято как сплетни или как неуместная критика. В этих случаях — и, откровенно говоря, во всех случаях — обоснование должно быть четко и прозрачно объяснено (Блом et al., 2010). Это может помочь сформулировать этот процесс, как разработанный, чтобы помочь врачу лучше понять клиента путем изучения типа и характера отношений. Напротив, просить клиента определить «хорошие» и «плохие» аспекты отношений или определить межличностные «проблемы» в качестве задачи часто будут генерировать ятрогенное сопротивление.
Другие письменные инструменты, используемые в IPT, также должны иметь культурное значение.
В IPT используется несколько письменных инструментов, которые помогают структурировать и помогать клиентам, помогая рассказать свою историю (например, межличностный анамнез, межличностная формулировка, график споров, временная шкала ролевых переходов). При использовании всех этих инструментов клиницистам настоятельно рекомендуется использовать их в сеансе (в отличие от домашней работы) и писать клиенту письмо (Stuart & Robertson, 2012). Разумеется, эти рекомендации должны быть адаптированы для клиентов, которые не могут писать или им неудобно делать это. Символы, рисунки или фотографии могут быть заменены письменными словами в этих ситуациях. Терапевт может также писать на инструментах, пока написанное имеет смысл и полезно для клиента.
Клиницисты должны быть особенно чувствительны к уместности прямого или настойчивого общения в культуре клиента. В то время как IPT, проводимая с белыми американцами, имеет тенденцию подчеркивать прямую связь, несколько исследователей предостерегают от этого при работе с индивидуумами других культур (Lueboonthavatchai & Thavichachart, 2010; Markowitz et al., 2009; Verdeli et al., 2008). Прямое выражение индивидуальных потребностей может рассматриваться как особо неуместное в коллективистских азиатских культурах (Gao et al., 2012; Lueboonthavatchai & Thavichachart, 2010) и клиницисты должны работать совместно с клиентами, чтобы просить о помощи таким образом, чтобы это было культурно приемлемым. Как правило, IPT не ориентируется исключительно на обучение уверенности в любой ситуации. Вместо этого акцент делается на клиенте, любезно запрашивающем помощь и поддержку таким образом, чтобы другие могли легко реагировать. Клиницисту нужно только понять специфику того, что влечет за собой милосердие в рамках данной культурной среды.
Гендерные и связанные с возрастом ролевые роли могут оказывать существенное влияние на прямоту общения. Например, Cloughtery и коллеги (2006) обратите внимание, что угандийской женщине нецелесообразно спрашивать своего мужа о чем-то. В их адаптации лечение фокусировалось на том, чтобы помочь женщине определить старшего, который может служить посредником. Опять же, основное внимание уделяется тому, чтобы помочь клиентам эффективно общаться и строить социальную поддержку в своих культурных рамках.
IPT для подростков использует список «Подростковые советы» для обучения социальным навыкам (Mufson, Lewis, Gunlicks-Stoessel, & Young, 2012). Одним из навыков является «Использование я-сообщений для заявления о чувстве», в котором описываются рамки подхода к конфликту, где предлагается сообщать о том, ка ситуация заставляет чувствовать себя, а не обвинять другого человека. Основываясь на отзывах фокус-групп, изучающих перспективы подростков, родителей и лидеров сообществ по их адаптации к IPT для предотвращения увеличения веса у девушек из афроамериканцев, Cassidy et al. (2013) было выявлено, что заявления «я чувствую» с родителями в этой культурной среде, может воспринимать как неуважительное.
Другие средства коммуникации должны пониматься и включаться в IPT, чтобы эффективно содействовать социальной поддержке и разрешению конфликтов. В общем, это отличный пример того, как сосредоточение внимания на милосердии может быть более эффективный способ общения. Проще говоря, любезность просить вежливо. Напротив, агрессивная коммуникация уделяет мало внимания потребностям других или способу оформления запроса. Быть милостивым подразумевает вежливость, уважение,и культурно приемлемые средства коммуникации.
Многие клиенты, особенно клиенты из маргинальных групп, испытали на себе дискриминацию. Дискриминация зафиксировала явные вредные последствия для психического здоровья (Paradies, 2006; Pascoe & Richman, 2009). Учитывая влияние на благополучие и функционирование клиентов, Браун, Коннер и МакМюррей (2012) подчеркивают, что в IPT следует уделять внимание опыту дискриминации клиентов, в том числе расизму. Чтобы начать, клиницисты могут напрямую спросить о таком опыте в отношениях и подтверждать эмоциональные реакции.
Обсуждение проблем и навыков преодоления, выявление источников поддержки и изучение того, как клиент может помочь людям в их сети поддержки понять, как он или она испытывает эти трудности также может быть полезным.
Аналогично, клиницисты должны быть остро осведомлены о проблемах аккультурации при работе с клиентами, которые являются иммигрантами. Переход в новую страну и адаптация к культуре хозяина может быть невероятно напряженной ситуацией, и область проблем с перекрестками ролей может быть особенно полезной областью внимания для этих клиентов.
Помогая клиентам в этих переходах, клиницист должен помнить о различиях в аккультурации между клиентом и другими в своей сети поддержки (например, родителями, братьями и сестрами). IPT призван помочь этим клиентам лучше понять их собственный опыт, чтобы затем общаться с другими людьми.
Лечение также может помочь клиентам понять, как различия аккультурации могут повлиять на их отношения и помочь им развивать сочувствие к этим различиям в других, чтобы облегчить лучшее межличностное функционирование.
Дискуссия о горя и потерях - это еще одна область, как в терапевтических отношениях, так и в рамках общественных отношений в целом, которая сильно различаются по культурам. Хотя смерть является универсальным опытом, термины, используемые для ее описания, сильно различаются в культурных и духовных традициях. Например, «уход», «выход на небо» и «жизнь после смерти» - это некоторые из невероятно разнообразных способов, которыми люди описывают смерть.
Терапевт, чтобы понять процесс терпимости и потери клиента, должен спрашивать не только об используемых в культурном отношении терминах, но и об их значении для отдельного клиента. Сам процесс скорби варьируется в зависимости от культур, как с точки зрения ожиданий, так и от ритуалов. Например, в некоторых культурах ожидается определенная продолжительность времени для скорби. Примером может служить еврейская традиция «шивы»; семь дней траура ожидаемых в рамках этой культурной среды. Другие ритуалы сильно различаются; терапевт должен обеспечить понимание культурных ожиданий, а не патологию. Кроме того, очень важно, чтобы терапевт понимал духовный опыт и ожидания каждого клиента в общей культурной среде. Этот индивидуальный опыт может соответствовать или не соответствовать нормам окружающая культура.
Религиозные переживания меньшинств или убеждения или духовные убеждения, которые отличаются от нормы культуры, скорее всего, затруднят скорбь и повысят значимость терапевта как открытой и принимающей поддержки.
В качестве конкретного примера опыт пренатальной потери можно описать по-разному. Смерть, выкидыш, мертворождение и другие имеют разные значения. В культурной среде, в которой жизнь понимается как начинающаяся с зачатия, «смерть» или «потеря ребенка» могут применяться, даже если это происходит через 8-10 недель беременности. И наоборот, индивидуум, чьи убеждения не соответствуют преобладающим культурным или семейным убеждениям, может с большим трудом привлекать эмоциональную поддержку от других, усиливая опыт изоляции и непонимания.
Адаптация к поведению терапевта.
Окончательный набор адаптаций предназначен для терапевтического поведения, в частности, для терапевтической позиции. Клиницист IPT обычно активен, сотрудничает, поддерживает и фокусируется на построении и поддержании сильного терапевтического альянса (Stuart & Robertson, 2012).
Часто в клинической практике IPT разница в позициях между врачом и клиентом сведена к минимуму, с тем чтобы стимулировать сотрудничество и сильный рабочий Альянс. Тем не менее, врачи должны помнить о различных культурных ожиданиях оказания помощи профессионалам. В своем исследовании, посвященном депрессивным пуэрто-риканским подросткам, Росселло и др. (2008) показывают, что CBT, возможно, превзошел IPT из-за его более директивного, структурированного характера, что согласуется с латиноамериканским значением respeto (т. е. стремлением получить указания от авторитетных фигур). Для клиентов из культур, которые рассматривают отношения в иерархическом порядке, врачи могут адаптировать свою позицию соответственно
Например, врач может выбрать, чтобы представить себя с соответствующим названием (например, доктор) и описать свои профессиональные полномочия более полно.
Хотя психообразование в отношении взаимосвязи между симптомами и межличностным контекстом всегда является частью IPT, больший акцент может быть сделан на этом. Клиницисты могут быть более директивными в концептуализации бедствия клиентов во время межличностной формулировки и предлагая цели лечения. Наконец, клиницисты могут больше использовать прямые предложения или домашние задания.
Выводы.
У нас есть много работы, чтобы сделать доступное, подходящее и эффективное лечение разнообразным группам населения, с которыми мы работаем. Cardemil (2010) предполагает, что исследования, адаптированные к культурному воздействию, должны учитывать оценки приемлемости, оценки результатов, сравнительные оценки и оценки механизмов. Культурно адаптированный IPT продемонстрировал положительные результаты в оценках приемлемости пациентами (например, Cassidy et al., 2013; Gao, Luo, & Chan, 2012) и оценки результатов лечения (например, Grote et al., 2009; Verdeli, 2008). Однако в небольших исследованиях была изучена эффективность IPT по сравнению с другими установленными методами лечения для представителей различных культур, и нет оснований полагать, что в настоящее время IPT обладает большей культурной адаптацией, чем другие хорошо зарекомендовавшие себя модели лечения.
Кроме того, мало известно об эффективности конкретных адаптаций / механизмов или эффективности адаптированных к культурному воздействию IPT по сравнению с обычным IPT. Будущие исследования в этой области могут следовать моделям, представленным в двух исследованиях, в которых нашли, что культурно адаптированные CBT превосходят неадаптированные CBT (Kohn, Oden, Munoz, Robinson, & Leavitt, 2002; Miranda, Azocar, Organista, Dwyer, & Areane, 2003).
Мы настоятельно рекомендуем клиницистам вносить коррективы в рамках IPT, чтобы сделать лечение культурно актуальным для конкретных клиентов. Это может включать использование приведенных выше примеров или адаптацию культурной специфики к другим популяциям. Укрепление культурной адаптации к лечению - это богатое понимание населения. Оно также требует глубоких знаний и компетенции в области IPT, с тем чтобы не принести в жертву верность модели. Это сложная задача, требующая знаний, креативности, гибкости и сильных терапевтических навыков. Однако только благодаря этому мы можем приблизиться к надежде Бернала, Хименеса Чафея и Доменека Родригеса (2009), что «культурные адаптации могут позволить выйти за рамки подхода «один размер» и приблизиться к идеалу предоставления эффективных психотерапий для всех людей, контекстуализированных с точки зрения культурных ценностей »(стр. 366).
АВТОРСКИЕ ПРИМЕЧАНИЯ
JESSICA M. SCHULTZ, PhD, доцент кафедры психологии, Колледж Августана, Рок-Айленд, Иллинойс, США, 61201.
SCOTT STUART, MD, является профессором психиатрии и психологии на кафедре психиатрии Университета Айовы (США). Учитель, получивший международное признание, проводит обучение в области IPT и перинатальной психиатрии почти в 30 странах, является президентом и соучредителем Международного общества межличностных психотерапевтов и директором Института межличностной психотерапии, является автором ряда статей по IPT и является соавтором Межличностной психотерапии: Руководство для врачей (2-е изд.). Информацию о подготовке в области IPT можно найти на сайте www.iptinstitute.com, а с Доктром Стюартом можно связаться для получения конкретной информации о тренинге на iptinstitute@outlook.com.
Список литературы во вложении.
Чтобы максимально повысить актуальность и эффективность, необходимо адаптироваться к IPT. Культурная адаптация была определена как «систематическое изменение основанного на фактических данных лечения или протокола интервенции для рассмотрения языка, культуры и контекста таким образом, чтобы это соответствовало культурным моделям, значениям и ценностям клиента» (Bernal, Jimenez- Chafey,& Domenech Rodriguez, 2009, с.362).
Метааналитические данные свидетельствуют о том, что культурные адаптации оказывают умеренно сильное влияние на результаты лечения, при этом вмешательства, направленные на определенную культурную группу, более чем в четыре раза эффективнее, чем те, которые предоставляются людям из различных культурных групп (Griner & Smith, 2006). Bernal et al. (1995) была использована в качестве рамки для осуществления культурных адаптаций к IPT (например, Grote et al.,2009; Rosselló et al., 2008).
Бернская модель описывает восемь аспектов лечения, которые могут быть объектом культурной адаптации — язык, люди, метафоры, содержание, концепции, цели, методы и контекст. Культурные адаптации также были отнесены к категории, касающейся структуры программы, вмешательства, содержания программы и поведение терапевта (Cardemil, 2010).
Приведенные ниже варианты адаптации подразделяются на три категории: структура, контент и поведение терапевта. Хотя адаптация к вмешательству не обсуждается подробно, важно отметить, что IPT может быть организован с использованием переводчиков, когда языковые различия присутствуют.
Следующие примеры адаптаций IPT для использования с культурно разнообразными популяциями представлены в качестве моделей для практикующих врачей. Эти адаптации приведены с пониманием, что существует огромная сумма индивидуальных различий во всех культурных группах и что клиницисты должны постоянно стремиться к повышению своей мультикультурной компетенции во всей их профессиональной деятельности. Важно отметить, что все приспособления описаны с сохранением теоретической основы IPT и ее основных компонентов, поскольку крайне важно сохранить эмпирически поддерживаемые элементы обработки во время адаптации (Cardemil, 2010). Представленные культурные адаптации находятся полностью в рамках IPT и не ставят под угрозу верность лечения.
Адаптация к структуре.
Можно адаптироваться к структуре IPT, чтобы лучше соответствовать культурной структуре клиентов. Например, несколько исследователей использовали очень короткий курс IPT, от шести до восьми сеансов, с лицами с низким доходом (Grote et al.,2009;
Meffert et al., 2011). Лица с низким доходом сталкиваются со многими практическими препятствиями для участия в терапии, включая расходы, транспорт, расходы на уход за детьми и низкую заработную плату (Maynard et al.1997). Сокращение сеансов снижает нагрузку на лечение и может облегчить некоторые из этих барьеров.
С учетом культурных особенностей расширенной краткой межличностной психотерапии было показано, чтобы быть эффективным в лечении депрессии у беременных женщин с низким уровнем дохода необходимо 8-сессии (Grote et al., 2009). Несколько изменений сделаны для уменьшения длины лечения (Grote et al., 2007; Grote, Swartz, & Zuckoff, 2008). Например, лечение фокусируется только на одной области проблем (роли, переходы, межличностные споры, горе и потеря). Кроме того, для ускорения изменений используются стратегии межличностной стратегии поведенческой активации (например, переход к фильму с другом) и домашние задания (например, общение с целью разрешения спора с партнером). Включение предсессионной сессии является еще одной структурной адаптацией к лечению.
Как описано Grote et al. (2008, 2007) и Swartz et al. (2007), предсессионная сессия увеличивает приверженность клиентов к лечению путем укрепления доверия и решения практических, психологических и культурных барьеров для лечения.
Этот метод разработан специально для использования с клиентами с низким доходом и этническими меньшинствами. В ходе экспериментального рандомизированного лечения беременные женщины с депрессией, участвовавшие в предсессионной сессии, значительно чаще посещают начальную сессию лечения и завершают полное лечение (Grote et al., 2007). Используя методы этнографического интервьюирования на предсессионной сессии до лечения, врач принимает на себя роль заинтересованного ученика и признает, что клиент является экспертом в своем опыте и культуре (Grote et al., 2008, 2007; Swartz et al., 2007). 45-60-минутный сеанс предсессионной сессии включает пять возможных элементов:
1) получение истории и убеждений клиента о жертвах бедствий;
2) сбор информации об истории лечения, стратегиях выживания и сильных способностях (включая духовность) и предпочтениях для лечения и терапевта;
3) психообразование о депрессии и лечении;
4) понимание барьеров на пути лечения и вовлечение в совместные решения проблем, связанных с этими барьерами; и 5) выявление приверженности лечению.
На протяжении сеанса клиницист задает вопросы, связанные с культурными перспективами лечения, включая взгляды на работу с клиницистом другой культуры и обсуждение личной информации в лечении.
Адаптация к контенту.
В то время как отношения по сути являются человеческими, функция отношений сильно варьируется среди культурных групп. Цель IPT всегда должна заключаться в том, чтобы помочь клиентам функционировать по своему оптимальному уровню в пределах культурной группы, к которой они принадлежат, и с которой они взаимодействуют между собой. Соответственно, клиницисты должны понимать, как отношения действуют в культурном контексте клиента. В то время как клиницисты должны развивать знания об этом посредством своего собственного исследования (APA, 2003), позиция клинициста IPT всегда заключается в поиске для понимания перспективы и контекста конкретного клиента. Компетентные клиницисты не должны полагаться исключительно на своих клиентов, чтобы обучать их вопросам культуры, но они всегда должны быть открытыми и любопытными к тому, как работают отношения и как определяются здоровые отношения с точки зрения культуры конкретного клиента.
Как только клиницист понимает здоровое межличностное функционирование в культуре клиента, могут быть внесены различные изменения в содержание лечения. Например, межличностный анамнез(см. Рис. 2) является инструментом, используемым на начальной стадии / стадии оценки (Stuart & Robertson, 2012). Вкратце, клиенту предлагается перечислить имена людей в его или ее жизни на концентрических кругах в соответствии со степенью близости отношений. Затем терапевт направляет клиента, обсуждая каждую взаимосвязь, чтобы получить понимание сети поддержки клиента, социальных сильных сторон и проблем, шаблонов связи и стиля привязанности. Общая рекомендация при проведении межличностного анамнезе заключается в том, чтобы дать указание клиенту написать имена от семи до восьми нынешних людей в его или ее сети поддержки на межличностном круге (Stuart & Robertson, 2012).
Однако это числовое руководство может быть слишком низким для клиентов, чьи культуры имеют большее значение для расширенной семьи. Например, латиноамериканские культурные ценности персонализма и familismo могут иметь прямое влияние на этот специфический элемент лечения (Rosselló et al., 2008). Personalismo относится к оценке строительства и поддержания теплых межличностных отношений (Сантьяго-Ривера, Арредондо, & Гальярдо-Купер, 2002), в то время как familismoпредставляет собой сильную связь и идентификацию людей с их ядерной и расширенные семьи (Сабогал et al., 1987).
Межличностный фокус IPT согласуется с этими культурными ценностями, и эти ценности могут влиять на количество людей, которых клиенты желают или считают вынужденными включать в межличностный круг. Клиницисты должны быть гибкими в количестве людей, которых клиенты ставят в свой межличностный круг, так как было бы глупо ограничить некоторых клиентов всего до семь или восемь человек в круге поддержки. Для изучения межличностных сетей этих лиц также может потребоваться дополнительное время за 1-2 сеанса, рекомендованное для межличностного анамнеза(Stuart & Robertson, 2012).
В дополнение к дискомфорту в разговоре с профессионалами о личных проблемах, некоторые клиенты могут рассматривать разговоры о людях, которые не представлены в круге как культурно неуместные.
Для этих клиентов, участие в межличностном анамнезе может быть воспринято как сплетни или как неуместная критика. В этих случаях — и, откровенно говоря, во всех случаях — обоснование должно быть четко и прозрачно объяснено (Блом et al., 2010). Это может помочь сформулировать этот процесс, как разработанный, чтобы помочь врачу лучше понять клиента путем изучения типа и характера отношений. Напротив, просить клиента определить «хорошие» и «плохие» аспекты отношений или определить межличностные «проблемы» в качестве задачи часто будут генерировать ятрогенное сопротивление.
Другие письменные инструменты, используемые в IPT, также должны иметь культурное значение.
В IPT используется несколько письменных инструментов, которые помогают структурировать и помогать клиентам, помогая рассказать свою историю (например, межличностный анамнез, межличностная формулировка, график споров, временная шкала ролевых переходов). При использовании всех этих инструментов клиницистам настоятельно рекомендуется использовать их в сеансе (в отличие от домашней работы) и писать клиенту письмо (Stuart & Robertson, 2012). Разумеется, эти рекомендации должны быть адаптированы для клиентов, которые не могут писать или им неудобно делать это. Символы, рисунки или фотографии могут быть заменены письменными словами в этих ситуациях. Терапевт может также писать на инструментах, пока написанное имеет смысл и полезно для клиента.
Клиницисты должны быть особенно чувствительны к уместности прямого или настойчивого общения в культуре клиента. В то время как IPT, проводимая с белыми американцами, имеет тенденцию подчеркивать прямую связь, несколько исследователей предостерегают от этого при работе с индивидуумами других культур (Lueboonthavatchai & Thavichachart, 2010; Markowitz et al., 2009; Verdeli et al., 2008). Прямое выражение индивидуальных потребностей может рассматриваться как особо неуместное в коллективистских азиатских культурах (Gao et al., 2012; Lueboonthavatchai & Thavichachart, 2010) и клиницисты должны работать совместно с клиентами, чтобы просить о помощи таким образом, чтобы это было культурно приемлемым. Как правило, IPT не ориентируется исключительно на обучение уверенности в любой ситуации. Вместо этого акцент делается на клиенте, любезно запрашивающем помощь и поддержку таким образом, чтобы другие могли легко реагировать. Клиницисту нужно только понять специфику того, что влечет за собой милосердие в рамках данной культурной среды.
Гендерные и связанные с возрастом ролевые роли могут оказывать существенное влияние на прямоту общения. Например, Cloughtery и коллеги (2006) обратите внимание, что угандийской женщине нецелесообразно спрашивать своего мужа о чем-то. В их адаптации лечение фокусировалось на том, чтобы помочь женщине определить старшего, который может служить посредником. Опять же, основное внимание уделяется тому, чтобы помочь клиентам эффективно общаться и строить социальную поддержку в своих культурных рамках.
IPT для подростков использует список «Подростковые советы» для обучения социальным навыкам (Mufson, Lewis, Gunlicks-Stoessel, & Young, 2012). Одним из навыков является «Использование я-сообщений для заявления о чувстве», в котором описываются рамки подхода к конфликту, где предлагается сообщать о том, ка ситуация заставляет чувствовать себя, а не обвинять другого человека. Основываясь на отзывах фокус-групп, изучающих перспективы подростков, родителей и лидеров сообществ по их адаптации к IPT для предотвращения увеличения веса у девушек из афроамериканцев, Cassidy et al. (2013) было выявлено, что заявления «я чувствую» с родителями в этой культурной среде, может воспринимать как неуважительное.
Другие средства коммуникации должны пониматься и включаться в IPT, чтобы эффективно содействовать социальной поддержке и разрешению конфликтов. В общем, это отличный пример того, как сосредоточение внимания на милосердии может быть более эффективный способ общения. Проще говоря, любезность просить вежливо. Напротив, агрессивная коммуникация уделяет мало внимания потребностям других или способу оформления запроса. Быть милостивым подразумевает вежливость, уважение,и культурно приемлемые средства коммуникации.
Многие клиенты, особенно клиенты из маргинальных групп, испытали на себе дискриминацию. Дискриминация зафиксировала явные вредные последствия для психического здоровья (Paradies, 2006; Pascoe & Richman, 2009). Учитывая влияние на благополучие и функционирование клиентов, Браун, Коннер и МакМюррей (2012) подчеркивают, что в IPT следует уделять внимание опыту дискриминации клиентов, в том числе расизму. Чтобы начать, клиницисты могут напрямую спросить о таком опыте в отношениях и подтверждать эмоциональные реакции.
Обсуждение проблем и навыков преодоления, выявление источников поддержки и изучение того, как клиент может помочь людям в их сети поддержки понять, как он или она испытывает эти трудности также может быть полезным.
Аналогично, клиницисты должны быть остро осведомлены о проблемах аккультурации при работе с клиентами, которые являются иммигрантами. Переход в новую страну и адаптация к культуре хозяина может быть невероятно напряженной ситуацией, и область проблем с перекрестками ролей может быть особенно полезной областью внимания для этих клиентов.
Помогая клиентам в этих переходах, клиницист должен помнить о различиях в аккультурации между клиентом и другими в своей сети поддержки (например, родителями, братьями и сестрами). IPT призван помочь этим клиентам лучше понять их собственный опыт, чтобы затем общаться с другими людьми.
Лечение также может помочь клиентам понять, как различия аккультурации могут повлиять на их отношения и помочь им развивать сочувствие к этим различиям в других, чтобы облегчить лучшее межличностное функционирование.
Дискуссия о горя и потерях - это еще одна область, как в терапевтических отношениях, так и в рамках общественных отношений в целом, которая сильно различаются по культурам. Хотя смерть является универсальным опытом, термины, используемые для ее описания, сильно различаются в культурных и духовных традициях. Например, «уход», «выход на небо» и «жизнь после смерти» - это некоторые из невероятно разнообразных способов, которыми люди описывают смерть.
Терапевт, чтобы понять процесс терпимости и потери клиента, должен спрашивать не только об используемых в культурном отношении терминах, но и об их значении для отдельного клиента. Сам процесс скорби варьируется в зависимости от культур, как с точки зрения ожиданий, так и от ритуалов. Например, в некоторых культурах ожидается определенная продолжительность времени для скорби. Примером может служить еврейская традиция «шивы»; семь дней траура ожидаемых в рамках этой культурной среды. Другие ритуалы сильно различаются; терапевт должен обеспечить понимание культурных ожиданий, а не патологию. Кроме того, очень важно, чтобы терапевт понимал духовный опыт и ожидания каждого клиента в общей культурной среде. Этот индивидуальный опыт может соответствовать или не соответствовать нормам окружающая культура.
Религиозные переживания меньшинств или убеждения или духовные убеждения, которые отличаются от нормы культуры, скорее всего, затруднят скорбь и повысят значимость терапевта как открытой и принимающей поддержки.
В качестве конкретного примера опыт пренатальной потери можно описать по-разному. Смерть, выкидыш, мертворождение и другие имеют разные значения. В культурной среде, в которой жизнь понимается как начинающаяся с зачатия, «смерть» или «потеря ребенка» могут применяться, даже если это происходит через 8-10 недель беременности. И наоборот, индивидуум, чьи убеждения не соответствуют преобладающим культурным или семейным убеждениям, может с большим трудом привлекать эмоциональную поддержку от других, усиливая опыт изоляции и непонимания.
Адаптация к поведению терапевта.
Окончательный набор адаптаций предназначен для терапевтического поведения, в частности, для терапевтической позиции. Клиницист IPT обычно активен, сотрудничает, поддерживает и фокусируется на построении и поддержании сильного терапевтического альянса (Stuart & Robertson, 2012).
Часто в клинической практике IPT разница в позициях между врачом и клиентом сведена к минимуму, с тем чтобы стимулировать сотрудничество и сильный рабочий Альянс. Тем не менее, врачи должны помнить о различных культурных ожиданиях оказания помощи профессионалам. В своем исследовании, посвященном депрессивным пуэрто-риканским подросткам, Росселло и др. (2008) показывают, что CBT, возможно, превзошел IPT из-за его более директивного, структурированного характера, что согласуется с латиноамериканским значением respeto (т. е. стремлением получить указания от авторитетных фигур). Для клиентов из культур, которые рассматривают отношения в иерархическом порядке, врачи могут адаптировать свою позицию соответственно
Например, врач может выбрать, чтобы представить себя с соответствующим названием (например, доктор) и описать свои профессиональные полномочия более полно.
Хотя психообразование в отношении взаимосвязи между симптомами и межличностным контекстом всегда является частью IPT, больший акцент может быть сделан на этом. Клиницисты могут быть более директивными в концептуализации бедствия клиентов во время межличностной формулировки и предлагая цели лечения. Наконец, клиницисты могут больше использовать прямые предложения или домашние задания.
Выводы.
У нас есть много работы, чтобы сделать доступное, подходящее и эффективное лечение разнообразным группам населения, с которыми мы работаем. Cardemil (2010) предполагает, что исследования, адаптированные к культурному воздействию, должны учитывать оценки приемлемости, оценки результатов, сравнительные оценки и оценки механизмов. Культурно адаптированный IPT продемонстрировал положительные результаты в оценках приемлемости пациентами (например, Cassidy et al., 2013; Gao, Luo, & Chan, 2012) и оценки результатов лечения (например, Grote et al., 2009; Verdeli, 2008). Однако в небольших исследованиях была изучена эффективность IPT по сравнению с другими установленными методами лечения для представителей различных культур, и нет оснований полагать, что в настоящее время IPT обладает большей культурной адаптацией, чем другие хорошо зарекомендовавшие себя модели лечения.
Кроме того, мало известно об эффективности конкретных адаптаций / механизмов или эффективности адаптированных к культурному воздействию IPT по сравнению с обычным IPT. Будущие исследования в этой области могут следовать моделям, представленным в двух исследованиях, в которых нашли, что культурно адаптированные CBT превосходят неадаптированные CBT (Kohn, Oden, Munoz, Robinson, & Leavitt, 2002; Miranda, Azocar, Organista, Dwyer, & Areane, 2003).
Мы настоятельно рекомендуем клиницистам вносить коррективы в рамках IPT, чтобы сделать лечение культурно актуальным для конкретных клиентов. Это может включать использование приведенных выше примеров или адаптацию культурной специфики к другим популяциям. Укрепление культурной адаптации к лечению - это богатое понимание населения. Оно также требует глубоких знаний и компетенции в области IPT, с тем чтобы не принести в жертву верность модели. Это сложная задача, требующая знаний, креативности, гибкости и сильных терапевтических навыков. Однако только благодаря этому мы можем приблизиться к надежде Бернала, Хименеса Чафея и Доменека Родригеса (2009), что «культурные адаптации могут позволить выйти за рамки подхода «один размер» и приблизиться к идеалу предоставления эффективных психотерапий для всех людей, контекстуализированных с точки зрения культурных ценностей »(стр. 366).
АВТОРСКИЕ ПРИМЕЧАНИЯ
JESSICA M. SCHULTZ, PhD, доцент кафедры психологии, Колледж Августана, Рок-Айленд, Иллинойс, США, 61201.
SCOTT STUART, MD, является профессором психиатрии и психологии на кафедре психиатрии Университета Айовы (США). Учитель, получивший международное признание, проводит обучение в области IPT и перинатальной психиатрии почти в 30 странах, является президентом и соучредителем Международного общества межличностных психотерапевтов и директором Института межличностной психотерапии, является автором ряда статей по IPT и является соавтором Межличностной психотерапии: Руководство для врачей (2-е изд.). Информацию о подготовке в области IPT можно найти на сайте www.iptinstitute.com, а с Доктром Стюартом можно связаться для получения конкретной информации о тренинге на iptinstitute@outlook.com.
Список литературы во вложении.
Читать еще статьи...
